——薛绛宇/文 河南省东谈主民病院脑血管复握术外科主任【ROKAD-151】中出し強要ギャル痴女 NEO 4時間

谁推酆王人扃，逸此魔十二。

相群斗蟆供戏剧，绡二何从拂其迹。

髯翁磬折目输赢，突眼老太婆探头觑。

前几天写个随笔陈说一类“突眼”的疾病，吾友老白首表读后感曰：不如鬼故事。咱就从鬼故事提及，说说另一个访佛的“突眼”。

前边援用的几句诗，是宋朝诗东谈主黄载的题画诗：钟馗不雅鬼斗蟆图。

传闻唐玄宗李隆基命吴谈子画钟馗捉鬼图悬于宫中，辟邪镇妖。从此，被玄教纳入贤良体系，负责捉鬼，以钟馗与群鬼为主题的画作流行民间千余年。“髯翁磬折目输赢，突眼老太婆探头觑”，一个弓着大虾腰的胡子鬼，一个眼睛凸出的老年女鬼，探头不雅看蛤蟆的输赢。钟馗仪表奇丑，与钟馗独立而不耻者，其鬼与蛤蟆也与？

如若你没见过这个病，梗概不可连系，甲亢也突眼，不算出丑啊？请看像片（这是20多年前我的一个患者）：图去掉了

古代画家把“突眼”算作可怖的形象入画，有事理信托古代画家见过这种病东谈主，却不知这是什么病。

这个病叫作念“颈动脉海绵窦瘘(CCF)”。这笃信是陈旧的脑血管病之一，以昭彰的搏动性突眼为特征。关系词，直到200多年前才有此病的初次报谈，又阅历多年后其病因才赢得陈说。CCF是一种格外的血管分流，血液从颈内动脉或颈外动脉平直流向海绵窦，导致引流静脉充血和眶内静脉充血，出现目力着落、搏动性突眼、脑神经麻木、头痛、耳鸣、结膜淤血肿胀等。此外，它还可导致脑静脉高压。

对于从事脑血管病专科的大夫，这个病有特等的有趣有趣：神经介入这门学科，等于在摸索更好的CCF治疗设施的经过中出身的。

我们有必要总结一下最早的报谈。1809年，伦敦的Benjamin Travers大夫初次形色了搏动性凸起眼，患者有眼球凸起、充血和眶内噪音。压迫同侧颈动脉后，突眼有改善，肿胀隐匿。Travers以为，这种情况仅限于眼睛，最可能是眶内吻合血管的动脉瘤或眶内动脉瘤所致。

1812年，Dalrymple (1772-1947)回报了第二例搏动性凸起眼。1923年，Guthrie(1785-1856)对一位搏动性突眼者进行了初次尸检，不雅察到双侧眼动脉有坚果大小的动脉瘤，进一步救济了Travers建议的病因。1839年，Busk(1807-1886)回报了访佛于Guthrie的发现。是以英国粹派以为眼动脉动脉瘤是此病的潜在机制。

关系词在法国，1835年Baron的一份尸检回报（在Busk的回报之前），发现一个搏动性突眼者的颈内动脉和海绵窦之间有格外谄媚。可他的苟简回报莫得引起把稳。直到Gendrin(1841)、Nelaton(1856)和Hirschfeld(1857)分别回报了访佛的尸检成果，以为海绵窦和颈动脉之间格外交流才是一系列症状的确切起首，而且瘘管位于颅内而不是眶内。1870年，Delens的尸检商讨说，颈内动脉穿过海绵窦的部分最容易在压力下闹翻，这与外伤性颈动脉-海绵窦瘘的宗旨一致。自后Rivington(1875)和Sattler(1880)分别零丁发表了该主题的商讨，使颈动脉-海绵窦瘘的病因学被更平凡招供。1935年，Walter Edward Dandy(1886-1946)的尸检商讨，发现颈内动脉和海绵窦之间的格外谄媚可能是动脉破口或动脉断裂。

说了半天，王人是“西方医学”的记录，我们“老祖先的颖异”——中医——是怎么形色的呢？中医好像对此病一无所知，无从讲起。

为啥我说今天要讲“另一类突眼”呢？因为“海绵窦和颈动脉之间格外交流”现实上是容易污染的两类疾病。颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous fistula ，CCF)和海绵窦硬脑膜动静脉瘘(Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistulas， CS-DAVFs )，直到几十年前，还被大夫们同等看待。前边引述的一系列尸体剖解商讨，也莫得分袂这两种疾病。“海绵窦硬脑膜动静脉瘘”是1992年6月在密苏里州圣路易斯的好意思国神经辐射学会年会上被老成定名。今上帝要说另一种疾病：颈动脉海绵窦瘘(CCF)。

CCF最常继发于头部创伤，外伤频频相比严重，东谈主们把稳力网络在致命身分上，眼部症状常被忽略。也有患者无眼球凸起或红肿，血流引流到脑皮质静脉，可能会增多厌世率。（下图等于1例外伤后2月余须臾发生脑出血的CCF）

另一有数进展是大出血，突发重度鼻出血和快速厌世（21年前，我见过1例29岁男患者，须臾发生喷射性的大批鼻出血，只是20分钟，全身血液王人流光了，根原来不足输血）。

这个病咋么治疗呢？

1809年5月23日，本杰明·特拉弗斯(Benjamin Travers)为别称单侧搏动性眼球凸起的28岁女性实施了颈总动脉结扎术，这成为第一个有记录的CCF的手术治疗。(差未几100年后的1904年，纽约的Francis W. Murray第一个尝试颈内动脉结扎术治疗CCF，而不是传统的颈总动脉结扎。但Locke对588例病例的总结标明，颈内动脉结扎的成果与颈总动脉结扎莫得区别)。

接下来的一个世纪，颈动脉结扎术王人是CCF的首选治疗设施。关系词厌世率、偏瘫和复发率王人很高。1851年，拉什医学院(Rush Medical College)布雷纳德(Brainard， 1812-1866)向彭胀的眼眶静脉打针凝固性液体，治疗了一例搏动性眼球凸起症（简直是刻下常用的液体栓塞剂的始祖），但术后患者患眼目力丧失。1856年，Gioppi阐明推选在结扎手术前颈动脉压迫，关系词，Raaf、Swan和Locke对慢性逐日压迫决策建议了警告，因为可能会增多吻合口的轮回，对后续结扎术产生负面影响。Noland更为保守，只是卧床休息和压迫眼球，也能治疗此病，但这导致了患眼的目力丧失。

一语气一百多年莫得朝上。1939年，Walter Dandy发表了第一篇对于颈内动脉颅内段夹闭术治疗CCF的回报，可手术难度太大，厌世率高，不可引申。

1964年，Hamby和Gardner搞出来个“栓塞本领”，即在颈动脉结扎后，让颈内动脉血流把肌肉栓子冲进去封锁CCF。关系词“由于颈动脉参加颅内的骨性管辗转，很难笃定我们在瘘口处销亡动脉的尝试是告捷的。”你看，这个很有创意的目的，因为那时莫得术中影响系统合作，术者也不知谈成果如何，要道靠命运。是以，当代医学的发展，是依赖于天下空洞科技朝上的。Hamby还建议了挫折的不雅点：“应该攻击瘘管本人，而不是试图一个一个地结扎它的供血动脉。”

划时间有趣有趣的变革来自前苏联的Fedor Andreevitch Serbinenko(费多·安德烈耶维奇·谢频年科)，他发明了球囊导管。据说1959年Serbinenko在莫斯科红场五一节仪式上看到氦气球，受此启发而发明了球囊导管，这个说法听起来特等主旋律，有一股熟谙的滋味。1971年，Prolo和Hanbery初次尝试用不可分离的球囊阻断CCF，但颈内动脉被堵塞了。Serbinenko随后更正了筹画，遴荐一种阀门安装，使球囊不错从导管上分离下来。1974年，Serbinenko止境共事使用可分离球囊导管封锁CCF，而且第一次保护了颈内动脉。

这果然一个伟大的本领朝上，首创了血管内神经外科的新时间，透顶改动了神经外科限制。但因冷战，俄罗斯与西方天下的科学和医学交流很少，多年后Serbinenko的本领才被平凡遴荐。不外岂论如何Serbinenko王人是血管内神经外科当之无愧的前驱。

与此同期，芝加哥大学的John F. (Sean) Mullan(1925-2015)首创了微创血管内入路。Mullan是第一个强调在手术中使用血管造影的东谈主。1974年，他发表特有的教悔，他把金属丝插入海绵窦内，接通直流电，金属丝诱发血栓造成堵塞瘘口，并保留了颈动脉血流。不久后的1979，Mullan又发明经颈静脉插入封锁球囊（太牛了，it’s so niubility!），并蚁集致血栓的金属丝，逆行填充海绵窦。回头望望科技发展史，你会消沉地发现，少数天才提供了大多数创造力，大多数东谈主的存在只是为了反衬天才的伟大，而我们，属于大多数。

至此，CCF的治疗原则照旧成就，从上世纪80年代于今，看起来对CCF的治疗神态创新，日月牙异，其实通盘的这些朝上王人是在Serbinenko和Mullan 等前驱搭建的神经介入平台上的扩展。开颅手术治疗CCF照旧被淘汰了。

刻下经动脉或经静脉入路栓塞，用可自若弹簧圈或液体栓塞剂(Nbutyl- 2-cyanoacrylate或Onyx)是CCF的主要治疗设施，Serbinenko 发明的可自若球囊照旧少量被欺诈了。另外，覆膜支架亦然CCFs的一种替代疗法。这些新设施也遭到一些月旦，因为其用度比可自若球囊要不菲，而且可能导致脑神经麻木，也可能阻扰流入海绵窦的挫折静脉。

不外，与其他责任相同，“从军十年余，能无分寸功？”我科大夫蕴蓄多年教悔，又肯老成商讨剖解和病理，频频能筹画出精巧决策，既少费钱，也可幸免并发症。

CCF的主要病因是外伤，往日，建筑工地的工伤和摩托车的交通事故是最常留情因，也曾我1年之内收治20余例外伤性CCF。现在，平均两三年我才收到1例此病。为什么？我念念，一是发病率低了，建筑工地加强了行状保护行动，城市禁摩也有20年了；二是神经介入本领擢升，更多下层病院不错治疗CCF，省级以上的大型医疗中心反而很有数到此病了。是以，为写这个随笔，在一个烧毁的老电脑里找了几例二十多年前的老像片。

听说小电摩成了外伤性CCF的主要孝顺者，千万记取戴头盔啊。

薛绛宇，主任医师，阐明，河南省东谈主民病院脑血管复握术外科主任，河南省医学重心学科带头东谈主。

专科是脑和脊髓血管病，曾在北京宣武病院神经外科和好意思国费城 Thomas Jefferson University Hospital 脑血管外科锻练。

发明脑动脉瘤的“超大弹簧圈栓塞术”，第一握管东谈主撰写“颈动脉脉性封锁的通畅手术治疗中国群众共鸣”。